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来源:C7电子娱乐 | 2024年11月25日 00:39
C7电子娱乐 | 2024/11/25

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据了解,过去,医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费,在确定药品、耗材、医疗服务项目范围和报销比例后,将报销费用直接支付给医疗机构。近年来,国家推动按病组(DRG)和病种分值(DIP)改革,将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改为“按病种付费”为主,即将“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费C7电子娱乐,从而对每一个病例实现标准化支付,让医疗机构控制成本也能获得收入。

记者采访多家医院了解到,医保政策虽然没有直接限制患者单次住院天数,医院也没有明确规定患者住院天数C7电子娱乐,但考虑到DRG付费政策,患者住院时间越长,产生的实际费用越多C7电子娱乐,如果超出医保分值付费的总额,那么差额部分基本就由医院来承担,如此就会导致医疗服务成本增加,经营压力变大,所以一般不会让患者住院太长时间。

有医保部门从业人员指出,DRG付费政策的本质上是按病种付费,让医院之间有竞价,从而降低医疗费用,通过精细化管理控制医保成本,提高医疗效率。然而,这一政策在一些医院的实际执行过程中变了形,甚至设置单次住院天数限制的“潜规则”C7电子娱乐,将费用超出部分加压给医疗工作者,同时损害了患者的利益,这一做法与DRG付费政策的初衷是背离的。

他介绍,患者实际费用超出医保部分的差额承担方式C7电子娱乐,目前存在两种处理方式:一种是超支不补,由医院完全承担;另一种是超支分担,主要针对医院中急诊等项目,在诊疗中优先考虑救命而非金钱,医保与财政共同承担。医院成本包括物料(药品耗材、大型设备)、基建(医院楼房、床位等)、技耗(医务人员技术劳务投入对应的人力成本),其中DRG会影响到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策执行不到位、不规范的地区,医生和患者权益更容易受损。

具体而言,一方面,医疗机构应积极推动分级诊疗机制、建设医共体,打通医院间转诊通道,推动检查结果互认,降低患者医疗成本;另一方面,医保部门应深化医保支付方式改革,比如可以推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接,确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持;与此同时,加强对医疗机构的监督管理,确保政策的落实和执行不走样、不变形。

“现在有些医院把平均住院日作为一个核心指标,我之前听一些医院院长或副院长说,5年内要把平均住院日从10天缩短至7天,有的甚至要从7天缩短至5天。”梁嘉琳说,建议卫健部门、医保部门短期内分类施策,对不同专科和不同等级医院提出不同要求;长期来看,要积极用好大数据,从客观数据中发现规律,使医保、医疗机构和患者形成共识,基于责任形成联动。

记者注意到,今年7月23日,国家医保局召开DRG/DIP2.0版本分组方案新闻发布会,提出要用好特例单议机制为复杂危重病人兜底。近期,部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费,广东等地医保部门出台新政策,要求不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标,并提出完善长时间住院等特殊病例单议机制。

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在向罗大妈家属支付105万后,赵某找到保险公司理赔,要求保险公司支付105万元。保险公司虽然认可交通事故发生在保险期间,属于保险责任的范围,但是对赵某主张的理赔费用不予认可。双方曾就理赔金额进行沟通,但始终无法达成一致意见。多次沟通无果后,赵某起诉至保险公司所在地法院北京市东城区人民法院,要求保险公司支付理赔款105万元。

东城法院经审理认为,双方形成保险合同关系,该法律关系不违反法律、行政法规强制性规定,合法有效。现涉案车辆在保险期间内发生交通事故,保险公司应当在其保险责任范围内赔偿被保险人的损失。鉴于被保险人与案外人已经达成和解协议,本案争议焦点为和解协议确定的金额是否合理,是否在保险公司应当承担的保险责任范围内。对此,双方存在以下争议:罗大妈自身疾病是否影响赔偿金额的计算,损害赔偿的标准按照北京市标准还是河北省标准计算。

关于罗大妈自身疾病是否影响赔偿金额的计算,法院认为,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二)项规定,机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故C7电子娱乐,非机动车驾驶人、行人没有过错的,由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十三条规定,被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的,可以减轻侵权人的责任。该案中,虽然罗大妈的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响,但并不属于法律规定的过错,罗大妈不应因个人体质状况对交通事故造成的损害而自负相应责任。因此,交通事故与罗大妈死亡存在因果关系,在计算赔偿金额时不宜做相应扣减。

法官表示,第三者责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。一般情况下,保险公司赔偿的范围就限定为被保险人依法应负的赔偿责任,对于超出被保险人责任范围的自愿和解部分,保险公司不承担保险责任。但是,根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(四)》第十九条规定,如果被保险人与第三者对赔偿责任达成的和解协议经保险人认可的,保险公司应当在保险合同范围内依据和解协议承担保险责任。

该案中,经过审理和计算,赵某自行达成的和解赔偿金额未超过保险责任的范围,最终申请理赔金额得到支持。但实践中,很多被保险人对自身应承担的赔偿责任无法准确判断,导致和解赔偿的金额超出保险责任范围C7电子娱乐,保险无法完全覆盖。因此,在发生事故后,被保险人应及时向保险公司报案,让保险公司尽早参与到被保险人与第三者的和解或者诉讼中,能够更专业地判断和计算责任范围,尽可能让保险覆盖赔偿金额,这样既能更好地发挥保险的保障作用,也能避免后续理赔产生的争议。

编辑:荣芸影责任编辑:奚河唯